Exemple de near miss

Servi, G. accidents normaux: vivre avec des technologies à haut risque. Pour maximiser le processus d`apprentissage en utilisant des ressources limitées, une procédure de sélection est nécessaire pour filtrer les rapports les plus intéressants pour une analyse plus approfondie dans les modules suivants. Certains pourraient prétendre que les exemples de «bonne prise» et «d`erreur probable» se produisent lors d`audits de sécurité plus formels et systématiques et ne tombent pas dans le domaine des quasi-ratons. Les données fournissent deux types d`informations concernant la sécurité des patients — sur les faiblesses du système de soins de santé et, tout aussi importantes, sur les processus de rétablissement. 6 février 2004]. C`est pourquoi il est si important de rapporter des absences ou des incidents à déclaration obligatoire et pourquoi cette partie de la nouvelle Loi sur la santé et la sécurité au travail (loi HSW) a été considérablement renforcée. La mise en œuvre et les considérations opérationnelles sont ensuite examinées. L`allégation dans le domaine des soins de santé qui traite des causes de quasi-absences aidera également à prévenir les événements indésirables réels et les décès devront se fonder sur plus de preuves anecdotiques si cette revendication doit être largement acceptée et donc la peine d`agir sur. Les investissements optimaux dans le changement de système dépendent non seulement des aspects scientifiques de la méthode d`analyse des causes profondes et d`autres outils utilisés, mais aussi des aspects plus pratiques de leur convivialité et de leur clarté, ainsi que de la formation et du soutien fournis au personnel pour effectuer ces analyses. Tout le monde peut se sentir fier de faire partie d`un processus efficace de gestion de la santé et de la sécurité – et cela permettra à l`entreprise de s`assurer que tout le monde rentre en sécurité à la fin de la journée.

Des définitions et des modèles clairs et réalisables devraient être formulés pour tous les éléments de système et de données nécessaires à la collecte, l`analyse et l`apprentissage des événements quasi-ratables, ainsi que pour le partage de ces données et résultats d`analyse dans et entre tous les niveaux et domaines de système de soins de santé. Inévitablement, de telles occasions reçoivent beaucoup d`attention médiatique. La force des collections à grande échelle est que les événements rares peuvent être bien caractérisés. La voie analytique directe, qui est en commun avec les systèmes d`événements indésirables et les quasi-incidents, est basée sur la collecte des données d`incident; analyse des causes profondes; et agissant sur les causes les plus importantes, améliorant ainsi graduellement le système et obtenant une meilleure performance (de sécurité). Les dangers devraient être retirés dès que possible, mais ils doivent encore être signalés aux superviseurs afin qu`ils puissent en prendre note, même après que le danger a été enlevé. Le rapport devrait toutefois être strictement confidentiel à cette étape. Il est important que ces réunions se terminent par une discussion sur les mesures proactives qui doivent être prises contre les ratés proches. Ce n`est qu`un avantage pour un employeur de développer un programme de sécurité préventif — et non réactif —. Après que suffisamment d`événements indésirables ou d`autres incidents médicaux graves ont été signalés et analysés pour établir une base de données statistiquement solide pour une organisation de soins de santé, le chevauchement entre les causes des ratons et des événements indésirables devrait être examiné.